A Ag\u00eancia Nacional de Sa\u00fade (ANS) possui uma lista de procedimentos m\u00e9dicos (exames e cirurgias, por exemplo) que devem ser cobertos pelos planos de sa\u00fade. De acordo com o Instituto Brasileiro de Defesa do Consumidor \u2013 IDEC (idec.org.br), trata-se de rol ou listagem de procedimentos \u201cque obrigatoriamente dever\u00e3o ser cobertos pelas operadoras de planos de sa\u00fade. \u00c9 aplicado apenas aos contratos novos, ou seja, aqueles assinados a partir de janeiro de 1999, quando entrou em vigor a Lei de Planos de Sa\u00fade (Lei 9.656\/1998).\u201d<\/p>\n
Para a ANS (ans.gov.br), \u201co rol de procedimentos e eventos em Sa\u00fade garante e torna p\u00fablico o direito assistencial dos benefici\u00e1rios dos planos de sa\u00fade, v\u00e1lida para planos de sa\u00fade contratados a partir de 1\u00ba de janeiro de 1999, contemplando os procedimentos considerados indispens\u00e1veis ao diagn\u00f3stico, tratamento e acompanhamento de doen\u00e7as e eventos em sa\u00fade, em cumprimento ao disposto na Lei n. 9.656\/1998. Em 01 de abril de 2021, entra em vigor as novas coberturas obrigat\u00f3rias para benefici\u00e1rios de planos. S\u00e3o 69 coberturas acrescentadas ao Rol de Procedimentos obrigat\u00f3rios que os planos de sa\u00fade s\u00e3o obrigados a cobrir, sendo 50 relativas a medicamentos e 19 referentes a procedimentos como exames, terapias e cirurgias. Na lista de medicamentos, est\u00e3o 19 antineopl\u00e1sicos orais que contemplam 28 indica\u00e7\u00f5es de tratamento para diversos tipos de c\u00e2ncer; 17 imunobiol\u00f3gicos com 21 indica\u00e7\u00f5es para tratamento de doen\u00e7as inflamat\u00f3rias, cr\u00f4nicas e autoimunes, como psor\u00edase, asma e esclerose m\u00faltipla; e 1 medicamento para tratamento de doen\u00e7a que leva a deformidades \u00f3sseas. Na lista dos procedimentos est\u00e3o exames, terapias e cirurgias para diagn\u00f3stico e tratamento de enfermidades do cora\u00e7\u00e3o, intestino, coluna, pulm\u00e3o, mama, entre outras.\u201d<\/p>\n
O primeiro rol de procedimentos e eventos em sa\u00fade estabelecido pela ANS foi o definido pela Resolu\u00e7\u00e3o de Conselho de Sa\u00fade Suplementar – CONSU 10\/1998, sendo posteriormente atualizado at\u00e9 chegarmos na Resolu\u00e7\u00e3o Normativa – RN 465, de 24 de fevereiro de 2021. Na sa\u00fade suplementar, a incorpora\u00e7\u00e3o de novas tecnologias em sa\u00fade, bem como a defini\u00e7\u00e3o de regras para sua utiliza\u00e7\u00e3o e atualiza\u00e7\u00e3o peri\u00f3dica do rol de procedimentos e eventos em sa\u00fade, \u00e9 regulamentada pela Resolu\u00e7\u00e3o Normativa 439, de 03\/12\/2018.<\/p>\n
A jurisprud\u00eancia do Superior Tribunal de Justi\u00e7a sempre entendeu que esse rol da Ag\u00eancia Nacional de Sa\u00fade era meramente exemplificativo<\/strong>, sendo essa ainda hoje a posi\u00e7\u00e3o uniforme de sua Terceira Turma.<\/p>\n De acordo com este \u00f3rg\u00e3o colegiado, \u201co fato de o procedimento n\u00e3o constar no rol da ANS n\u00e3o significa que n\u00e3o possa ser exigido pelo usu\u00e1rio, uma vez que se trata de rol exemplificativo.\u201d (AgInt no AREsp 1442296\/SP<\/strong>, Rel. Min. Paulo de Tarso Sanseverino, Terceira Turma, julgado em 23\/03\/2020, DJe 25\/03\/2020; AgRg no AREsp 708.082\/DF<\/strong>, Rel. Min. Jo\u00e3o Ot\u00e1vio de Noronha, Terceira Turma, julgado em 16\/02\/2016, DJe 26\/02\/2016; AgInt no REsp 1929629\/RS<\/strong>, Rel. Min. Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 25\/05\/2021, DJe 28\/05\/2021.<\/p>\n Assim, o fato de eventual tratamento m\u00e9dico n\u00e3o constar do rol de procedimentos da ANS n\u00e3o significa, per se, que a sua presta\u00e7\u00e3o n\u00e3o possa ser exigida pelo segurado, pois, tratando-se de rol exemplificativo<\/strong>, a negativa de cobertura do procedimento m\u00e9dico cuja doen\u00e7a \u00e9 prevista no contrato firmado implicaria a ado\u00e7\u00e3o de interpreta\u00e7\u00e3o menos favor\u00e1vel ao consumidor (AgInt no REsp 1912467\/SP<\/strong>, Rel. Ministro Marco Aur\u00e9lio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 29\/03\/2021, DJe 06\/04\/2021).<\/p>\n De fato, compreendo que por mais que passe por atualiza\u00e7\u00f5es e represente um meio de orienta\u00e7\u00e3o para profissionais e consumidores, \u00e9 imposs\u00edvel que a lista traga todos os eventos e procedimentos em sa\u00fade cab\u00edveis ou existentes. O rol, entendo, deve ser visto como lista de abrang\u00eancia m\u00ednima que deve ser oferecida pelas operadoras de plano de sa\u00fade aos consumidores e n\u00e3o como uma delimita\u00e7\u00e3o taxativa de cobertura. Logo, deve ser considerada abusiva a negativa da cobertura pelo plano de sa\u00fade do tratamento considerado apropriado para resguardar a sa\u00fade e a vida do paciente, ainda que n\u00e3o conste no mencionado rol.<\/p>\n Como dito pela Terceira Turma do STJ, n\u00e3o h\u00e1 como exigir do consumidor, no momento em que decide aderir ao plano de sa\u00fade, o conhecimento acerca de todos os procedimentos que est\u00e3o – e dos que n\u00e3o est\u00e3o – inclu\u00eddos no contrato firmado com a operadora do plano de sa\u00fade, inclusive porque o rol elaborado pela ANS apresenta linguagem t\u00e9cnico-cient\u00edfica, absolutamente inintelig\u00edvel para o leigo. Igualmente, n\u00e3o se pode admitir que mero regulamento estipule, em desfavor do consumidor, a ren\u00fancia antecipada do seu direito a eventual tratamento prescrito para doen\u00e7a listada na CID, por se tratar de direito que resulta da natureza do contrato de assist\u00eancia \u00e0 sa\u00fade \u2013 nesse sentido: REsp 1.876.630\/SP<\/strong>, Rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 09\/03\/2021, DJe 11\/03\/2021.<\/p>\n A Quarta Turma do STJ tamb\u00e9m entendia que o rol era exemplificativo \u2013 ver nesse sentido: AgInt no REsp 1682692\/RO<\/strong>, Rel. Min. Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 21\/11\/2019, DJe 06\/12\/2019; AgInt no AREsp 1516463\/SP<\/strong>, Rel. Min. Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 29\/10\/2019, DJe 05\/11\/2019 e AgInt no AREsp 1353908\/BA<\/strong>, Rel. Min. Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 23\/09\/2019, DJe 26\/09\/2019).<\/p>\n Todavia, a Quarta Turma, no julgamento do REsp 1.733.013\/PR<\/strong>, Rel. Min. Luis Felipe Salom\u00e3o, julgado em 10\/12\/2019, DJe 20\/02\/2020, mudou seu entendimento para assentar que \u201c\u00e9 invi\u00e1vel o entendimento de que o rol \u00e9 meramente exemplificativo e de que a cobertura m\u00ednima, paradoxalmente, n\u00e3o tem limita\u00e7\u00f5es definidas. Esse racioc\u00ednio tem o cond\u00e3o de encarecer e efetivamente padronizar os planos de sa\u00fade, obrigando-lhes, tacitamente, a fornecer qualquer tratamento prescrito, restringindo a livre concorr\u00eancia e negando vig\u00eancia aos dispositivos legais que estabelecem o plano-refer\u00eancia de assist\u00eancia \u00e0 sa\u00fade (plano b\u00e1sico) e a possibilidade de defini\u00e7\u00e3o contratual de outras coberturas.\u201d<\/p>\n