“Em geral, nove décimos da nossa felicidade baseiam-se exclusivamente na saúde. Com ela, tudo se transforma em fonte de prazer.”
(Arthur Schopenhauer)
1) É abusiva a recusa de custeio do medicamento prescrito pelo médico responsável pelo tratamento do beneficiário, ainda que ministrado em ambiente domiciliar (AgInt no AREsp 1615038/RJ, DJe 01/10/2020);
2) Compete à Justiça comum julgar as demandas relativas a plano de saúde de autogestão empresarial, exceto quando o benefício for regulado em contrato de trabalho, convenção ou acordo coletivo, hipótese em que a competência será da Justiça do Trabalho, ainda que figure como parte trabalhador aposentado ou dependente do trabalhador (EDcl no REsp 1799343/SP, DJe 01/07/2020; EDcl no CC 165.863/SP, DJe 03/08/2020)
3) Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão (Súmula 608)
4) É abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento prescrito para garantir a saúde ou a vida do segurado, porque o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura (AgInt no AREsp 1573618/GO, DJe 30/06/2020). Entende-se ser abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, medicamento ou procedimento imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário (AgInt no AgInt no AREsp 1642079/SP, DJe 01/09/2020).
5) É devida a cobertura, pela operadora de plano de saúde, do procedimento de criopreservação de óvulos de paciente fértil, até a alta do tratamento quimioterápico, como medida preventiva à infertilidade (REsp 1815796/RJ, DJe 09/06/2020)
6) O art. 10, III, da Lei n. 9.656/1998, ao excluir a inseminação artificial do plano-referência de assistência à saúde, também excluiu a técnica de fertilização in vitro (REsp 1.794.629/SP, DJe 10/03/2020). A fertilização in vitro não possui cobertura obrigatória de modo que, na hipótese de ausência de previsão contratual expressa, é impositivo o afastamento do dever de custeio do mencionado tratamento pela operadora do plano de saúde (AgInt no REsp 1857075/PR, DJe 24/09/2020)
7) É decenal o prazo prescricional aplicável ao exercício da pretensão de reembolso de despesas médico-hospitalares alegadamente cobertas pelo contrato de plano de saúde (ou de seguro saúde), mas que não foram adimplidas pela operadora (REsp 1756283/SP, DJe 03/06/2020; REsp 1805558/SP, DJe 03/06/2020);
8) Reconhece-se a existência do dano moral nas hipóteses de recusa injustificada pela operadora de plano de saúde, em autorizar tratamento a que estivesse legal ou contratualmente obrigada, por configurar comportamento abusivo (AgInt no AREsp 1606167/SP, DJe 01/07/2020; AgInt no REsp 1772800/RS, DJe 24/09/2020), por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário (AgInt no AREsp 1544942/SP, DJe 26/06/2020)
9) É abusiva a cláusula contratual ou o ato da operadora de plano de saúde que importe em interrupção de terapia por esgotamento do número de sessões anuais asseguradas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS (AgInt no AREsp 1574594/SP, DJe 18/06/2020; AgInt no AREsp 1626988/SP, DJe 27/08/2020). Entende-se que essa interrupção se revela
incompatível com a equidade e a boa-fé, colocando o usuário (consumidor) em situação de desvantagem exagerada (art. 51, IV, da Lei 8.078/1990) – AgInt no AREsp 1597527/DF, DJe 28/08/2020; AgInt no AgInt no AREsp 1642079/SP, DJe 01/09/2020);
10) É possível o reajuste de contratos de saúde coletivos sempre que a mensalidade do seguro ficar cara ou se tornar inviável para os padrões da empresa contratante, seja por variação de custos ou por aumento de sinistralidade (AgInt no AREsp 1545104/SP, DJe 24/09/2020).
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